Article :Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. The management and outcomes of placenta accreta, increta, and percreta in the UK: a population-based descriptive study. BJOG 2014;121:62–71.
Le placenta accreta est une pathologie rare, responsable d’une importante morbi mortalité foeto-maternelle. La prévalence est estimée à 1/2500 avec une incidence multipliée par 10 en 50 ans, en raison du nombre croissant de césariennes.
Le placenta accreta et sa forme extrême, le placenta percreta, sont des anomalies de l'insertion placentaire. Ils se caractérisent par une invasion du myomètre par les villosités trophoblastiques, liée à une altération de la décidue (Khong T.Y, Robertson W.B. Placenta creta and placenta prævia creta. Placenta 1987 ; 8 : 399-409).
Il en existe trois types anatomiques :
- le placenta accreta qui reste limité à la partie superficielle du myomètre
- le placenta increta qui envahit en profondeur le myomètre, parfois dans sa totalité
- le placenta percreta qui franchit la séreuse et s'étend en dehors de l'utérus, pouvant envahir les organes de voisinage.
Dans plus de 60% des cas, un placenta praevia y est associé.
Dans l’état actuel des connaissances, il semble raisonnable de proposer une césarienne-hystérectomie si la patiente n’a plus de désir de grossesse, a un âge avancé et est multipare. En revanche, si la patiente a un désir de grossesse, est jeune et nulli- ou primipare, un traitement conservateur est proposé.
En cas de traitement conservateur, la patiente sera mise sous Sulprostone (NaladorÒ) de manière préventive et une ligature des hypogastriques sera réalisée si un saignement per opératoire modéré persite. En fonction de l’abondance des saignements en post opératoire, une embolisation ou une hysterectomie seront proposées.
Nous ne retrouvons que peu de données sur la prise en charge de ces placenta accreta dans la littérature, étant donné sa faible fréquence. Par ailleurs, les études rétrospectives publiées présentent un manque de puissance statistique.
Une étude française retrospective monocentrique (n=27 patientes) par Bauwens et al. a répertorié les signes échographiques suspects de placenta accreta:
- lacune placentaire (86 %)
- vascularisation anormale (71%)
- perte du liseré hypoéchogène du myomètre (67%)
- irrégularité de la paroi vésicale (57 %)
Les auteurs retrouvent que l’échographie ciblée seule, réalisée en présence de facteurs de risque était pertinente pour le diagnostic et qu’une IRM complémentaire n’ apportait que peu de bénéfice.
Gynecol Obstet Fertil. 2014 May;42(5):306-11. doi: 10.1016/j.gyobfe.2014.01.009. Epub 2014 Feb 20.
[Placenta accreta: Can prenatal diagnosis be performed? Ultrasound and MRI interests. About 27 cases].
Bauwens J1, Coulon C2, Azaïs H2, Bigot J2, Houfflin-Debarge V2.
L’étude propresctive multicentique de Fitzpatrick et al. parue en aout 2013, s’est interessée à la prise en charge des patientes présentant un placenta accreta, increta ou percreta, au Royaume Uni (221 hôpitaux et cliniques privées )
- fréquence rapportée à 1.7 / 10 000 (n= 134 patientes)
- 50 % des patientes avaient été diagnostiquées en antenatal (28 par échographie et IRM, 32 par échographie seule et 6 par IRM seule)
- 50 % n’avaient pas été diagnostiquées en anténatal; parmi celles-ci, 20 présentaient un utérus cicatriciel avec un antécédent de placenta praevia
Chez les patientes diagnostiquées en antenatal, qui avaient pu, de ce fait, bénéficier dans la plupart des cas, de mesures préventives par rapport au risque hémorragique, on observe une diminution significative des pertes sanguines (2750 vs 6100 mL, p=0,008) et de la nécessité de transfusions (59 versus 94 %, p=0,01).
Cette difference significative était également retrouvée chez les patientes ayant eu une hysterectomie sans tentative de décollement du placenta. (1750 vs 3700 mL, p=0,001; 57 versus 86%, p <0,001)
En France, le nombre croissant de césariennes réalisées souligne l’importance d’un dépistage ciblé. Les patientes multipares présentant un utérus cicatriciel et un placenta praevia antérieur représentent une population à risque. Les signes échographiques de placenta accreta seront attentivement recherchés en antenatal et en cas de doute, la patiente sera adressée chez un échographiste référent dans une maternité disposant d’un plateau technique adapté.
